Title: 1
Author: Zimmer
Last saved by: Grün
Company: BfArM

Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte
Bundesopiumstelle
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3
D-53175 Bonn

Ausfuhrantrag
für Waren unter Ausfuhrkontrolle
(Drogenausgangsstoff – VO (EG) Nr. 111/2005)
(Bitte Hinweise beachten)

1. Ausführer (Name und Anschrift, Erlaubnis-Nr./Registrierungs-Nr.):

2. Genehmigung Nr. (von der Behörde auszufüllen):
erteilt am:	in: Bonn

| 3. vereinfachtes Ausfuhrgenehmigungsverfahren?   Ja ☐     Nein ☐

4. Geltungsdauer (von der Behörde auszufüllen):
Beginn:	Ende:

5. Einführer im Bestimmungsland (Name und Anschrift):

6. Erteilungsbehörde (Name und Anschrift):
Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte
Bundesopiumstelle
Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3
53175 Bonn
Tel.: 0228 99 307 30	Fax: 0228 99 307 5194

Einfuhrgenehmigungsnummer: |
7. Sonstige Beteiligte (Name und Anschrift): | 8. Zollstelle der Ausfuhranmeldung (Name und Anschrift):
9. Endempfänger (Name und Anschrift): | 10. Ausgangsstelle: | 11. Eingangsstelle im Einfuhrland:
| 12. Beförderungsmittel: | 13. Beförderungsroute:
14a. erfasster  Stoff: | 15a. KN-Code:
| 16a. Nettogewicht:
| 17a. Mischungsgehalt (in %):
| 18a. Rechnungsnummer:
14b. erfasster  Stoff: | 15b. KN-Code:
| 16b. Nettogewicht:
| 17b. Mischungsgehalt (in %):
| 18b. Rechnungsnummer:
19. Erklärung des Antragstellers: Name:       In Vertretung von:      (Antragsteller) Unterschrift: ______________________	Datum: | | | | Eingangsstempel | |